Intakeformulier Intakeformulier Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Te gebruiken aanschrijfvorm *De heer, mevrouw, andersNaam *VoornaamAchternaamVoorletters *Geboortedatum *Straat + Huisnummer *Postcode + Woonplaats *Telefoonnummer *E-mailadres *Vertrekdatum *Bestemming 1 *Verblijfsduur *Bestemming 2VerblijfsduurRoute / tussenstops / overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landenReden reisVerblijfsomstandighedenType reisGroepsreisIndividueelBent u onder controle van een specialistJaNeeLijdt u aan een (chronische) ziekteSuikerziekteEpilepsieHart- of vaatziekteStollingsstoornisKankerPsoriasisNierziekteHiv/AIDSMaagdarmziekteAndersIndien anders:Heeft u psychische klachten of in het verleden gehad?DepressiePsychoseAngstoornisVerslavingAndersIndien andersGebruikt u medicijnen of de (anticonceptie) pil? Zo ja, welke?Bent u allergisch voor?Kippeneieren / kippenei-eiwitBijen- of wespengifMedicijnenAndersIndien anders / medicijnen, waarvoor?Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?JaNeeHeeft u een vaatprothese?KunsthartklepKunstbloedvatAndersIndien andersBent u ooit geopereerd? Zo ja: Aard operatie(s)Wordt u bestraald / chemokuur of heeft u dit ooit ondergaan. Zo ja: Wanneer?Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?JaNeeGeeft u borstvoedingJaNeeHeeft u geelzucht gehad/zijn er antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?GeelzuchtAntistoffen hepatitis AAntistoffen hepatitis BBent u ooit eerder gevaccineerd *NeeAls kind (Rijksvaccinatieprogramma)In militaire dienstI.v.m. een reisAndersVaccinatie(s) + datum:Heeft u ooit problemen gehad van vaccinaties, malariatabletten of bloedafnameFlauwvallenKoortsHuiduitslagAndersIndien anders:Zo ja, van welk vaccin of welke malariatabletten?Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad. Zo ja, aard problemen:Heeft u op dit moment klachten over u gezondheid? Zo ja, welke?Indien u nog andere zaken wilt bespreken kunt u dit hier invullenWaar kent u de CHV van? *MessageVerstuur